1 - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO ESTIPULANTE
Razão Social:
CNPJ:
 
Logradouro:
 
Número: Complemento:
 
Bairro: CEP:
 
 
Cidade:
UF: DDD / Telefone:
 
 
E-mail de Contato:
Atividade Principal:
 
Formato da Apólice Desejado:
   
2 - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO  PROPONENTE SEGURADO (SUB-ESTIPULANTE)
Razão Social:
CNPJ:
 
Logradouro:
 
Número: Complemento:
 
Bairro: CEP:
 
 
Cidade:
UF: DDD / Telefone:
 
 
E-mail de Contato: Pessoa de Contato:
 
Atividade Principal:
   
   
 
3 - VIGÊNCIA DO SEGURO
Início da Vigência:
das 24 horas do dia 01 /
Término da Vigência:
 
às 24 horas do dia
   
   
 
4 - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO CORRETOR LOCAL
Razão Social:
CNPJ:
 
Código SUSEP:
Código Operação:
 
Logradouro:
 
Número: Complemento:
 
Bairro: CEP:
 
 
Cidade:
UF: DDD / Telefone:
 
 
E-mail do Corretor :
   
   
 
5 - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO CORRETOR CONSORCIADO CBIC
Razão Social:
Geo Administração e Corretagem de Seguros Ltda.
CNPJ:
  02.012310440078
   
 
Companhia Seguradora:
   
 
Nome da Entidade Regional Filiada a CBIC:
   
  6 - FORMA DE PAGAMENTO
  • Faturamento mensal
   
   
  7 - DEMONSTRATIVO DO PRÊMIO
  • À Averbar
   
   
  A ACEITAÇÃO DESTA PROPOSTA ESTÁ CONDICIONADA A ANÁLISE PRÉVIA PELA SEGURADORA, QUE DISPÕE DE ATÉ 15 DIAS CORRIDOS PARA MANIFESTAR-SE QUANTO A SUA ACEITAÇÃO
   
  Declaração
   
  Declaro que tomei conhecimento das Condições Gerais, Especiais e Particulares do Seguro, estando de acordo e autorizando a Seguradora, caso aceite, a emitir a respectiva apólice, embasada em todas as informações contidas nesta proposta, mesmo aquelas não escritas de próprio punho, que representam a expressão da verdade, assumindo a total responsabilidade por sua exatidão.
   
   
  OBRIGATÓRIO  O PREENCHIMENTO E ENVIO DO QUESTIONÁRIO DE RISCO CREDITO IMOBILIÁRIO
   
   
 
Data:  
   
   
 
   
________________________________ ________________________________
Assinatura Segurado Assinatura do Corretor
   
  Processo - SUSEP - Nº : 15414.001661/2006-61 - Garantia - Companhia Mutual de Seguros
   
  Instruções:
1) Preencha o formulário, após imprima e encaminhe o documento assinado, para o Núcleo de Seguros CBIC: Setor Comercial Norte, Qd 1- Bloco. E - nº 50, sala 1408 Brasília - DF - CEP: 70711-903.

2) Documento configurado para impressão em folha no formato A4.