1 - DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PROPONENTE SEGURADO
Razão Social:
CNPJ/CPF:
 
Endereço Completo: (rua, nº, complemento, bairro, cidade, CEP)
UF: DDD / Telefone:
 
E-mail de Contato:
  Principais acionistas:
 
  Tempo na atividade:
 
  Quantidade média de financiamentos:
 
  Valor médio financiado:
 
  Data da fundação/Início das atividades:
 
  Quantidade de Imóveis - Performados/Comercializados:
 
  Principais Regiões de Atuação:
 
  Valor médio de Imóveis:
 
  Outras Informações:
 
   
   
 
2 - DADOS DO IMÓVEL FINANCIADO - Somente para Instrumento Particular de Compromisso de Compra e Venda de Imóvel
Endereço Completo: (rua, nº, complemento, bairro, cidade, CEP)
UF: DDD / Telefone:
 
Tipo de Imóvel: Valor Total do Empreendimento:
 
  Valor por unidade: (se diferente especificar):
 
  Quantidade de unidades do empreendimento:
 
  Limites para: Pessoa Física:
 
  Limites para: Pessoa Jurídica:
 
  Data(s) de entrega da(s) Chave(s):
 
  Amortização Mínima na Entrega da(s) Chave(s):
 
 
Número de Unidades Vendidas/Entregues:
 
   
   
   
  3 - DADOS DO FINANCIAMENTO
 
Tipo de Financiamento: Prazo Máximo de Financiamento:
 
   
   
  4 - DOCUMENTOS NECESSÁRIOS PARA ANÁLISE (ANEXAR EM ARQUIVO ELETRÔNICO)
  Modelo do Compromisso de Compra e Venda (anexar cópia)
Critério de Seleção de Clientes (anexar cópia)
Documentos do Empreendimento (Modelo da Escritura Definitiva de Compra e Venda, de Financiamento Imobiliário, de Alienação Fiduciária em Garantia - anexar cópia)
Modelo de Ficha Cadastral utilizada para análise de concessão do crédito (anexar cópia)
   
  Declaro (amos) para os devidos fins que as informações acima são a expressão da verdade, sobre as quais assumimos total responsabilidade, mesmo por aquelas não escritas de próprio punho, assim como ratifico que tenho ciência que a Seguradora terá 15 dias corridos para manifestar-se quanto a aceitação do Seguro, contados á partir do recebimento do presente questionário e dos documentos complementares, necessários para a análise.
   
   
 
Data:  
 
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  Assinatura Segurado
   
  De conformidade com a Circular Susep - nº 256 de 16.06.2004 - Cap. IV - Seção XV - Perda de Direitos - O Segurado, seu representante legal, ou seu corretor de seguros, fizer declarações inexatas ou omitir circunstâncias que possam influir na aceitação da proposta ou no valor do prêmio, ficará prejudicado o direito à indenização, além de estar o Segurado obrigado ao pagamento do prêmio vencido.
   
  Instruções:
1) Preencha o formulário, após imprima e encaminhe o documento assinado, para o Núcleo de Seguros CBIC: Setor Comercial Norte, Qd 1- Bloco. E - nº 50, sala 1408 Brasília - DF - CEP: 70711-903.

2) Documento configurado para impressão em folha no formato A4.