Apólice:
Estipulante:
 
   
   
  DADOS DO SEGURADO
 
Nome do Segurado: Nome do Empreendimento:
 
E-mail de Contato:
   
   
  DADOS DO GARANTIDO INADIMPLENTE
 
Nome do Garantido:
Tipo de Documento: Nº do Documento:
 
 
Endereço Completo para Correspondência: (rua, nº, complemento, bairro, cidade, CEP)
E-mail:
Telefone:  
   
 
Endereço da Unidade Adquirida: (rua, nº, complemento, bairro, cidade, CEP)
   
   
  SITUAÇÃO E DATA DAS PARCELAS EM ATRASO
 
1ª Parcela não paga:
Demais:
Tipo de Garantia Contratual:   Especifique:
   
   
  DADOS DO RECLAMENTE
 
Descrição das iniciativas já buscadas para conciliação amigável (opcional)
   
   
  RELAÇÃO DE DOCUMENTOS A SEREM ENCAMINHADOS À SEGURADORA ATÉ 35 DIAS A CONTAR
DA 1ª PARCELA NÃO PAGA
  • Ficha cadastral do Garantido
• Contrato / Compromisso de Compra e Venda do Imóvel
• Posição atualizada do débito do Garantido e
• Documentos que comprovem o critério seletivo pré-aprovado junto à Seguradora
   
   
  RELAÇÃO DE DOCUMENTOS A SEREM ENCAMINHADOS À SEGURADORA ATÉ 90, JÁ CARACTERIZADA A INADIMPLÊNCIA
  • Instrumento de Alienação Fiduciária
• Procuração Ad-judícia ou
• Termo de Cessão de Direito
   
   
  DECLARAÇÃO DO SEGURADO
  Assumo inteira responsabilidade pela exatidão das informações prestadas acima e autorizo a Seguradora a iniciar os procedimentos de análise de cobertura do Seguro, nos termos das Condições da apólice.
   
   
 
Data:  
   
   
 
   
________________________________ ________________________________
Assinatura Segurado Assinatura do Reclamante
   
  Instruções:
1) Preencha o formulário, após imprima e encaminhe o documento assinado, para o Núcleo de Seguros CBIC: Setor Comercial Norte, Qd 1- Bloco. E - nº 50, sala 1408 Brasília - DF - CEP: 70711-903.

2) Documento configurado para impressão em folha no formato A4.