A – INICIO DE VIGENCIA DA APOLICE(mm/aaaa):  
   
   
 
B – DADOS DO PROPONENTE (ESTIPULANTE)
Razão Social: CNPJ:
 
DDD - Telefone/Fax:    
   
Endereço Completo:
Número:   Complemento:
 
 
Bairro:
Cidade:
 
CEP:
Pessoa de Contato:   UF:
 
E-mail de Contato:    
   
   
   
 
C – DADOS DO CORRETOR LOCAL- PRINCIPAL  
UF:   Cidade:
 
Nome:   E-mail:
 
CPF / CNPJ:   Código Corretor/Susep:
 
 
DDD - Telefone/Fax:
   
   
 
D – DADOS DO CORRETOR CONSORCIADO CBIC  
Nome:   E-mail:
Geo Administração e Corretagem de Seguros Ltda.   atendimento@seguroscbic.com.br
CPF / CGC:   Código Corretor /Susep:
04.677.066/0001-71   02.012310440078
DDD - Telefone/Fax:   Pessoa de Contato
(51) 9986.8676 / 0800.727.9009   ROSSANA COSTA
   
  Companhia Seguradora:
 
   
  Nome da Entidade Regional Filiada a CBIC:
 
   
   
  O PROPONENTE DECLARA ESTAR CIENTE QUE A PRESENTE PROPOSTA ESTÁ SUJEITA A ANÁLISE, PARA A CONFIRMAÇÃO DA ACEITAÇÃO E QUE TODAS AS INFORMAÇÕES, CONTIDAS NA MESMA, SÃO VERDADEIRAS, ASSUMINDO A RESPONSABILIDADE PELA SUA EXATIDÃO, MESMO PELOS NÃO ESCRITOS DO PRÓPRIO PUNHO, AUTORIZANDO A CIA., CASO ACEITE, EMITIR A RESPECTIVA APÓLICE. DECLARA AINDA O PROPONENTE QUE ACEITA DE FORMA INCONDICIONAL OS TERMOS E CONDIÇÕES GERAIS E PARTICULARES DA APÓLICE DE SEGUROS, DISPONÍVEL NESSE SITE EM: CONDIÇÕES DA APÓLICE - DFI
   
 
Local/Data:  
     
     
 
ASSINATURA DO CORRETOR   ASSINATURA DO PROPONENTE
   
   
  Instruções:
1) Preencha o formulário e envie por e-mail, após imprima em três vias encaminhando-as assinadas, para o Núcleo de Seguros CBIC: Setor Comercial Norte, Qd 1- Bloco. E - nº 50, sala 1408 Brasília - DF - CEP: 70711-903.

2) Documento configurado para impressão em folha no formato A4.