Tipo:   Número da cotação:
 
   
   
 
A – INICIO DE VIGENCIA DA APOLICE(mm/aaaa):  
   
  B –FORMATO DE CONTRATAÇÂO
   
  Garantias do Seguro Desejadas:
 
   
  Tipo de seguro:
 
   
 
C – DADOS DO PROPONENTE (ESTIPULANTE)
Estipulante: CNPJ/CPF:
 
DDD - Telefone/Fax:    
   
Endereço Completo:
Número:   Complemento:
 
 
Bairro:
Cidade:
 
CEP:
Pessoa de Contato:   UF:
 
   
  D – E-MAIL DE CONTATO
  Deverá ser inserido obrigatoriamente pelo menos 01(um ) e-mail de contato do Estipulante. Podem ser inseridos vários e-mails, sempre separados por vírgula.
Atenção: Todos os e-mails relacionados abaixo terão acesso a página privada da empresa na internet e poderão obter a apólice, faturamentos, certificados individuais e demais documentos pertinentes a contratação deste seguro.
   
  E-mail de Contato:
 
   
   
 
E – DADOS DO CORRETOR LOCAL  
UF:   Cidade:
 
Nome:   E-mail:
 
CPF / CNPJ:   Código Corretor/Susep:
 
 
DDD - Telefone/Fax:
   
   
  Claúsula Beneficiária:
 
   
   
  Companhia Seguradora:
 
   
  Filial:
 
   
  Nome da Entidade Regional Filiada a CBIC:
 
   
   
  O proponente declara estar ciente que a presente proposta está sujeita a análise, para a confirmação da aceitação e que todas as informações contidas na mesma são verdadeiras assumindo a responsabilidade pela sua exatidão, mesmo pelos não escritos do próprio punho, autorizando a CIA., caso aceite emitir a respectiva apólice. Declara ainda o proponente que aceita de forma incondicional os termos e condições gerais e particulares da apólice de seguros, disponível nesse site em:
- Condições Gerais da Apólice - DFI Clique aqui
- Condições Particulares da Apólice - DFI Clique aqui
   
  O estipulante constitui seu representante na referida apólice, a Gestão deste Produto, no Âmbito do Convênio Núcleo
Seguros da CBIC e concede a este o direito de agir em seu nome, no cumprimento ou alteração de todas as cláusulas
das Condições Gerais e Particulares da presente. Os poderes de representação ora outorgados, são concedidos com a exclusiva finalidade de atuação neste contrato de seguro, para mantê-lo equilibrado atuarialmente e em conseqüência manter as coberturas vigentes, o que implica em autorizá-lo a aceitar as alterações de capitais e prêmios que se façam necessárias, bem como a troca da cia de seguros garantidora do risco, desde que tal alteração não acarrete ônus ou gravames sem justificativa, para o segurado. Os poderes exclusivos de representação que ora são conferidos a esta Gestão, não lhe conferem o direito de cancelar a apólice durante a vigência do contrato de financiamento.
   
  Corretor Consorciado CBIC: Geo Administração e Corretagem de Seguros Ltda. - Reg. SUSEP: 02.012310440078
   
 
Data:  
     
     
   
   
  Instruções:
1)Após preencher o documento, clique em " enviar" e após em imprimir.
2) Documento configurado para impressão em folha no formato A4.