Estipulante: CNPJ:
 
Endereço:
   Número:
 
Complemento:   Bairro:
 
Cidade:   U.F.:
 
CEP:   Telefones:
 
     
Formato da Apólice Desejado:
Tipo de seguro:
 
 
  O Sub Estipulante, abaixo qualificado, propõe ao ESTIPULANTE um seguro em grupo de conformidade com as cláusulas e disposições impressas nesta proposta, para seus Clientes devidamente relacionados em lista anexa, que passa a fazer parte integrante e inseparável deste contrato, pelas garantias e importâncias seguradas, conforme especificado, e devidamente assinada pelas partes.
   
  GRUPO SEGURAVEL:
 
Sub Estipulante:   CNPJ:
 
Nome Contato:   Telefone:
 
E-mail de Contato:   Data da Proposta:
  Endereço:
 
 
Número:   Complemento:
 
Bairro:   Cidade:
 
CEP:    
 
   
  Poderão participar deste seguro, todos os Clientes que tenham adquirido empréstimo através do Sub Estipulante desde que, estejam em perfeitas condições de saúde, por ocasião da assinatura do contrato, respeitando ainda, os limites máximos de idades e capitais estabelecido no item Capital Básico Segurado.
Além do limite de idade estabelecido, fica entendido e acordado que não poderão ser incluídos na apólice, segurados cuja idade inicial somada ao prazo de duração do empréstimo seja superior ao limite pré-estabelecido nas Condições da Apólice de cada modalidade.
   
   
 
INÍCIO DE VIGÊNCIA DA APÓLICE (mm/aaaa):  
   
   
  CLÁUSULAS SUPLEMENTARES OU ADICIONAIS

COBERTURAS: Conforme Condições da Apólice.

CAPITAL BÁSICO SEGURADO: Será sempre igual ao valor do empréstimo do Segurado para com o Sub Estipulante, obedecendo-se o limite máximo de até:
R$1.100.000,00 no produto Vida Prestamista Crédito Imobiliário.
R$   350.000,00 no produto Vida Prestamista Crédito Pessoal.

TAXAS MENSAIS: Conforme Condições da Apólice.

CLÁUSULA DE REVISÃO TRIMESTRAL - Fica entendido e acordado que a Seguradora , efetuará avaliações de resultados de forma trimestral, e caso seja constatado desequilíbrio técnico, ou seja, se a apólice apresentar déficit nos resultados; será necessário o reenquadramento da (s) taxa (s), a fim de se evitar distorções ainda maiores ao final de cada ano de vigência. A correção da (s) taxa (s) se dará (ão) no mês subsequente à avaliação dos resultados.
   
  DECLARAÇÃO:
  O Sub Estipulante, abaixo assinado, declara que as informações acima são completas e verdadeiras e se compromete a prestar quaisquer esclarecimentos ao ESTIPULANTE, ou seu representante legal, referentes aos candidatos ao seguro, possibilitando aos componentes do Grupo Segurável, em qualquer época, o conhecimento das condições do seguro constantes da apólice.
   
 
Claúsula Beneficiária:    
   
     
Estado: Cidade:
Corretor Local: Reg. SUSEP:
 
CNPJ do Corretor Local:   E-mail do Corretor Local:
 
Telefone do Corretor Local:    
   
Corretor Consorciado CBIC: Reg. SUSEP:
Geo Administração e Corretagem de Seguros Ltda.   02.012310440078
     
Companhia Seguradora:    
   
     
Entidade Regional Filiada a CBIC:    
   
     
     
Local:  
     
______________________________________   ______________________________________
Assinatura do Corretor  
Assinatura do Estipulante / Sub Estipulante ( sob carimbo)
   
  Instruções:
1) Preencha o formulário, após imprima em três vias e encaminhe o documento assinado, para o Núcleo de Seguros CBIC: Setor Comercial Norte, Qd 1- Bloco. E - nº 50, sala 1408 Brasília - DF - CEP: 70711-903.

2) Documento configurado para impressão em folha no formato A4.