DADOS DO SEGURADO / EMPREENDIMENTO
	Segurado/Construtora: CNPJ: UF:   Estado ACALAPAMBACEDFESGOMAMTMSMGPAPBPRPEPIRJRNRSRORRSCSPSETO   Endereço Completo do Segurado: (rua, nº, complemento) Bairro   Cidade CEP   Nome do Empreendimento:   Proprietário da Obra: UF:   Estado ACALAPAMBACEDFESGOMAMTMSMGPAPBPRPEPIRJRNRSRORRSCSPSETO   Local da Obra: (rua, nº, complemento) Bairro   Cidade CEP   Eng. Responsável p/ Obra:   Telefone: Atividade Principal:           E-mail de contato: Pessoa de contato:     Sucursal Bradesco: Selecione 24 de Maio Aracaju Aracaju Aracatuba Bauru Belem Belo Horizonte Blumenau Brasilia Campinas Campo Belo Campo Belo Campo Grande Cascavel Caxias do Sul Chapeco Cidade de Deus Criciuma Cuiaba Curitiba E. Campinas Corporativo Feira de Santana Florianopolis Fortaleza Freguesia Goiania Governador Valadares Guarulhos Itabuna Jardim Paulista Joao Pessoa Joinville Juazeiro do Norte Juazeiro Petrolina Juiz de Fora Jundiaí Londrina Maceio Manaus Marechal Floriano Maringa Maringa Mogi das Cruzes Montes Claros Natal Niteroi Novo Hamburgo Osasco Pacaembu Palmas Passo Fundo Pelotas Penha Petropolis Piracicaba Pocos de Caldas Ponta Grossa Porto Alegre Porto Alegre Porto Velho Presidente Prudente Recife Ribeirao Preto Rio de Janeiro Rio de Janeiro Corporativo Salvador Santa Maria Santana Santo Amaro Santo Andre Santo Angelo Santos Sao Bernardo do Campo Sao Carlos Sao Jose do Rio Preto Sao Jose dos Campos Sao Jose dos Campos Sao Luis Sorocaba SP-Bradesco Tatuape Taubate Teresina Uberlandia Vitoria Vitoria da Conquista Volta Redonda
	CONDIÇÕES GEOLÓGICAS E TOPOGRÁFICAS
	Tipo de Solo Predominante no Terreno: Terreno Estabilizado: Rebaixamento de Lençol Freático: Escolha Sim Não   Escolha Sim Não Escolha Arenoso Argiloso Rocha Aterro Outro
	Indicar:
	Topografia do Terreno: Acidente Hidrográfico Próximo: Escolha Acidentado Plano   Escolha Não Há Mar Rio Lago Reservatório Canal Outro Indique:
	CARACTERíSTICAS DA OBRA
	Tipo de Fundação - Corpo Principal:   Opções:     Escolha Fundações diretas: broca; sapatas; Tubulão Hélice Continua Estacas Pré-Moldadas Estacas Moldadas Estacas Escavadas Estacas Strauss Estacas Barrete Estacas Frank Estacas Mega Outros   Descreva:  Sistema de Contenção da Periferia:   Opções:     Escolha Tubulão Parede Diafragma c/ Tirante Parede Diafragma s/ Tirante Perfis Metálicos Outros   Descreva:  Tipo de empreendimento : Escolha Casas ou conjuntos residenciais Edifícios verticais de uso residencial Edifícios verticais/horizontais de uso comercial ou misto e hotéis Hospitais, sanatórios, asilos, clinicas, shopping, lojas de dptos., cinema, teatros, colégios Ginásio de esportes, armazéns de depósito, hangares, edifícios industriais Haverá Execução de Tirantes:   Escolha Sim Não     Sub-Solo único para todo Empreendimento:   Natureza do Subsolo Estabilizado: Escolha Sim Não Sem Subsolo   Escolha Sim Não
	Utilização de Explosivos na Execução dos Serviços de Escavação/Fundação? Característica da Obra: Escolha Sim Não   Escolha Obra Nova Reforma ou reparo
	Tipo de Reforma ou Reparo :
	Escolha Sem ampliação e sem serviços de fundação Com ampliação e sem serviços de fundação
	N.º Total de Pavimentos ( térreo+tipo ): Número de Sub-solos: Área Total Construída ( m 2 ) Escolha 0 1 2 3   Escolha 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37   Obra Já Iniciada: Escolha Não iniciada Até 20% do VR De 21% até 30% do VR De 31% até 40% do VR   Prazo da Obra (meses):       Número de Edificações: Valor Total da Obra (Valor em Risco):     Valor da Obra por Edifícação:       OBS: O valor da obra (valor em risco), bem como o prazo da obra, deverão ser exatamente os mesmos constantes no cronograma físico-financeiro do empreendimento Obra Financiada: Data do Início da Obra: Escolha Sim Não     Data do Término da Obra:       Existe Recepção de Materiais: Equipamentos de proteção contra incêndio conforme normas em vigor (NR-18): Escolha Sim Não   Escolha Sim Não Existe CIPA na Empresa: Local de armazenagem trancado com uma única entrada e responsável: Escolha Sim Não   Escolha Sim Não
	COBERTURA BÁSICA         100% do Valor em Risco: Imp. Segurada (R$):
	COBERTURAS ACESSORIAS OPCIONAIS
	RC Geral e Cruzada? % da Cobertura Básica: Escolha Sim Não   Escolha 5% 10% 20% Imp. Segurada (R$): Com Adicional p/ Fundações?   Escolha Sim Não     Propriedades Circunvizinhas? % da Cobertura Básica: Escolha Sim Não   Escolha 5% 10% 20% Imp. Segurada (R$):         COBERTURAS ACESSORIAS AUTOMATICAS • Incêndio pós entrega (100% da IS Básica / Máximo R$ 2.000.000,00) • Honorários de peritos (limitado a 5% da IS básica) • Despesas de desentulho (limitado a 5% da IS básica) • Despesas de salvamento e contenção de sinistros (limitado a 10% da IS básica/máximo R$ 50.000,00) • Tumultos e greves (limitada a 10% da IS básica) • Erro de projeto (danos indiretos)(5% da IS básica ) • Equipamentos de pequeno e médio porte (limitado a 5%    da IS básica/máximo R$ 50.000,00) • Despesas extraordinárias (limitada a 10% da IS básica) Ocorrência de sinistro na obra, ate a presente data: Selecione Sim Não Corretor principal da apólice (Corretor local): Código do Corretor:   E-mail: Fone: Pessoa de Contato:           Corretor Consorciado CBIC - 2º Corretor da Apólice:   Entidade Regional Filiada CBIC: GEO Administração e Corretagem de Seguros Ltda.   Nome da entidade regional filiada a CBIC ACONVAP ADEMI - BA ADEMI - DF ADEMI - PE ADEMI - SE ADEMI -AL ASBRACO - DF CBIC - Camara Brasileia da Industria da Construção SECOVI - SP SICEPOT - MG SICEPOT - PR SICEPOT - RS SINDICON - ES SINDUSCON - AL SINDUSCON - AM SINDUSCON - BA SINDUSCON - BLUMENAU SINDUSCON - DF SINDUSCON - GO SINDUSCON - Itapema SINDUSCON - JF SINDUSCON - Joinville SINDUSCON - JP SINDUSCON - MA SINDUSCON - MG SINDUSCON - MS SINDUSCON - MT SINDUSCON - PE SINDUSCON - PF SINDUSCON - PI SINDUSCON - PR SINDUSCON - RIO SINDUSCON - RN SINDUSCON - RO SINDUSCON - RS SINDUSCON - SE SINDUSCON - SF SINDUSCON - TAP SINDUSCON - URA SINDUSCON - VP SINDUSCON NOROESTE - PR SINDUSCON NORTE PR SINDUSCON OESTE - PR SINICESP - SP Local/Data: Engº Resp. p/ Ficha Informações / Crea N°:
	Ass. do eng. responsável e/ou representante legal CREA nº:
	Observações: Ao assinar este Contrato o Segurado declara que recebeu de seu Corretor todas as informações referentes às Condições Gerais da Apólice firmada.
	Instruções: 1) Preencha o formulário e envie por e-mail, após imprima em três vias encaminhando-as assinadas, para o Núcleo de Seguros CBIC: Setor Comercial Norte, Qd 1- Bloco. E - nº 50, sala 1408 Brasília - DF - CEP: 70711-903. 2) Documento configurado para impressão em folha no formato A4.