Nº da Cotação:
  
   
   
     
CIA Seguradora:
 Data da Cotação:
 
 
Vigência da Apólice: (início/fim)
  
   
     
     
DADOS DO SEGURADO / CONSTRUTOR  
 
Razão Social:
 
CNPJ:
 Atividade Principal:
 
Endereço:
Número: Complemento:
 
Bairro: Cidade:
 
Estado: CEP:
 
DDD - Telefone:
 Fax:
 
Engenheiro Responsável:
     
     
CONTATO
E-mail de contato:
  
Pessoa de contato:
 
Sucursal:
   
   
 
DADOS DO EMPREENDIMENTO (OBJETO DO SEGURO)
Nome do Empreendimento:
Endereço:
Número: Complemento:
 
Bairro:
Cidade:
Estado:
CEP:
Proprietário da Obra:
   
   
 
COBERTURAS CONTRATADAS/LMI  
A) COBERTURA BÁSICA:    
Importância Segurada (Valor Total da Obra) R$:   Franquia:
 
     
     
B) COBERTURAS ACESSÓRIAS OPCIONAIS:    
Resp. Civil Geral / Cruzada  , limitada a da Cobertura Basica.
Com fundações:
R$:     
 
Propriedades Circunvizinhas , limitada a da Cobertura Basica.
R$:     
 
     
Claúsula Beneficiária:    
   
     
C) COBERTURAS ACESSÓRIAS AUTOMÁTICAS:    
• Incêndio pós entrega (100% da IS Básica -Limitado a um (01) mês de cobertura)
• Despesas de desentulho (limitado a 5% da IS básica)
• Despesas de salvamento e contenção de sinistros (limitado a R$ 50.000,00) 		• Tumultos e greves (limitada a 5% da IS básica)
• Erro de projeto (danos indiretos)(5% da IS básica )
• Equipamentos de pequeno e médio porte (limitado a 5%
   da IS básica/máximo R$ 50.000,00)
• Despesas extraordinárias (limitada a 5% da IS básica)
     
     
Forma de Pagamento - R$ - SEM ENTRADA:    
   
     
     
DADOS DO CORRETOR LOCAL    
Nome:  
CNPJ:
 Código Susep:
 
 
DDD - Telefone:
 Fax:
 
 
Pessoa Contato:
E-mail:
 
     
     
     
DADOS DO CORRETOR CONSORCIADO - CBIC    
Nome:  
CNPJ:
 Código Susep:
04.677.066/0001-71   02.012310440078
Geo Administração e Corretagem de Seguros Ltda  
DDD - Telefone:
 Fax:
(51) 99.86.86.76   0800.727.9009
 
Pessoa Contato:
Rossana Costa
   
   
  Nome da entidade regional filiada a CBIC:
 
   
  DOCUMENTOS COMPLEMENTARES:
• Ficha de informações (preenchida e assinada)
• Cotação apresentada pela seguradora; (arquivo eletrônico)
• Cronograma físico financeiro detalhado e atualizado; (arquivo eletrônico)
• Copia do contrato da obra (se houver) ;
• Declaração de inexistência de sinistro;
   
  Observações:
1) O Segurado declara estar ciente de que a presente proposta está sujeita a análise da seguradora, para a confirmação e aceitação. E que todas as informações contidas na mesma, são verdadeiras, assumindo a responsabilidade pela sua exatidão, mesmo pelas não escritas de próprio punho, autorizando a Cia Seguradora a utilizá-las, caso aceite emitir a respectiva apólice, de acordo com a cotação apresentada e acima identificada.
   
  2) Ao assinar este Contrato o Segurado declara que recebeu de seu Corretor todas as informações referentes às Condições Gerais da Apólice firmada.
   
 
Local/Data:  
     
   
    ASSINATURA DO SEGURADO/ CORRETOR
   
   
  Instruções:
1) Preencha o formulário e envie por e-mail, após imprima em três vias encaminhando-as assinadas, para o Núcleo de Seguros CBIC: Setor Comercial Norte, Qd 1- Bloco. E - nº 50, sala 1408 Brasília - DF - CEP: 70711-903.

2) Documento configurado para impressão em folha no formato A4.