As informações aqui prestadas são única e exclusivamente para fins da contratação do Seguro de Responsabilidade Civil Profissional – Pessoa Jurídica, ficando assegurado o sigilo das mesmas
   
 
DADOS CADASTRAIS DO PROPONENTE
Nome da Empresa:
CNPJ:   Telefone:
 
 
Endereço:
Bairro:   Cidade:
 
 
UF:   CEP:
 
 
E-mai de Contato:
   
Dados sobre a Atividade da Empresa (detalhar: Engenharia / Arquitetura / Agronomia / outra - Projetos / Obras / Serviços -Execução / Gerenciamento / Supervisão / Administração / Fiscalização / outra)
Data de Início/Atividades:   UF de Registro CREA:
 
 
Nº de Registro no CREA:    
   
 
Responsáveis Técnicos (da empresa e pelas obras/projetos/serviços):
(Citar Nome, formação, cargo, nº de registro no CREA, UF Reg. CREA, Tempo de Empresa )
 
Número Total de Funcionários da Empresa:    
  Sócios/Diretores/Executivos;
  Engenheiros qualificados;
  Topógrafos qualificados;
  Demais funcionarios/Estagiarios.
 
  Arquitetos qualificados;
  Agrônomos qualificados;
  Projetistas/Desenhistas;
O nome da empresa foi alterado ou houve alguma fusão ou consolidação, nos últimos cinco anos?
(em caso afirmativo, fornecer detalhes)
A empresa ou algum dos sócios ou diretores tem participação acionária em algum  negócio que envolva processo de fabricação, construção, montagem, fornecimento ou algum outro negócio relacionado com sua atividade fim?
(em caso afirmativo, fornecer detalhes)
A quais das atividades abaixo a empresa se dedica inteiramente / parcialmente?
Indique no campo a porcentagem aproximada derivada dessas atividades:
  Engenharia Aeroespacial;
  Engenharia Civil;
  Engenharia Estrutural;
  Agronomia;
  Engenharia Elétrica;
  Engenharia Mecânica;
 
  Engenharia Química;
  Arquitetura;
  Engenharia de Solos;
  Topografia;
  Engenharia Nuclear;
  Engenharia de Aquecimento e Ventilação;
Outras:
Indique nos campos os percentuais aproximados do trabalho total envolvendo:
  Estudos de viabilidade, relatórios, levantamentos, etc. (se a empresa não trabalha em projetos propriamente);
  Trabalhos em projetos sem supervisão de construção, Instalação e Montagem;
  Supervisão de construção de projetos feitos por outras empresas;
  Construções:
Outras:
 
DADOS SOBRE O FATURAMENTO:
Últimos 12 meses:
Estimativa para os próximos 12 meses:
 
DADOS SOBRE O RISCO:
Houve qualquer reclamação de terceiros contra a empresa ou contra qualquer de seus sócios em relação a sua atividade profissional?  (em caso afirmativo mencione o nr. da ART).
Possui conhecimento de qualquer fato que possa vir a resultar em reclamação de responsabilidade civil contra a empresa ? (em caso afirmativo mencione o nr. da ART).
Existe algum processo, mesmo que administrativo, referente a atividade profissional da empresa ? (em caso afirmativo mencione o nr. da ART).
Informe se a empresa contratou e/ou mantém seguro de Responsabilidade Civil Profissional ou semelhantes. Caso afirmativo, informar : Nome da Seguradora, Importância Segurada e Franquia do Seguro.
 
Verifique na tabela abaixo o Capital Segurado pretendido o e Prêmio de Seguro correspondente:
Importância Segurada 100.000 150.000 200.000 250.000 300.000 500.000 1.000.000
Prêmio 1.360,50 1.836,79 2.102,42 2.673,15 2.892,66 3.942,69 6.702,57
 
Preencha o Capital Segurado escolhido:
 
Observações 1:
- Os valores constantes da tabela acima referem-se ao custo final do seguro para pagamento em uma parcela, nestes valores já estão inclusos o custo de apólice de R$ 60,00 e o IOF de 7%.
- O pagamento poderá ser feito em até 3 vezes sem juros ou até 10 com juros de 2% a.m
 
Indicar  o número de Parcelas:
 
- Não haverá retroatividade de cobertura, inclusive para renovações.
- A Franquia do produto é: 10% dos prejuízos, limitado ao mínimo R$ 2.500,00 - dedutível por sinistro.
- O âmbito de cobertura para toda América do Sul, desde que a reclamação seja apresentada no Brasil.
 
Coberturas do seguro
As coberturas básicas do seguro são:
- Danos Materiais, corporais e morais;
- Perdas Financeiras decorrentes de Sinistros Cobertos;
- Despesas Judiciais (inclusive para processos disciplinares e criminais, quando decorrente de risco coberto)*
- Extravio, Furto ou Roubo de documentos de clientes.
- Honorários Advocatícios limitado a 20% do valor da causa
 
Restrições de aceitação
- Empresas com faturamento bruto anual superior a R$ 75.000.0000,00;
- Empresas com histórico de reclamações;
- Empresas que trabalham nos seguintes segmentos:
   * Aviação
   * Pontes e Túneis
   * Engenharia Nuclear
   * Remediação de sites contaminados
 
Observações  2:
- Certifique-se do correto preenchimento dos campos da proposta a fim de viabilizar e agilizar a correta emissão da apólice.
- A aceitação do seguro estará sujeita à análise do risco;
- A validade do presente seguro está condicionada ao pagamento das parcelas nos devidos vencimentos;
- A presente contratação é por um prazo de 12 meses.
- Em caso de sinistro, além de outros documentos, será solicitado o Balanço/Balancete da empresa que serviu de base para a contratação do seguro.
- O registro deste plano na SUSEP não implica, por parte da Autarquia, incentivo ou recomendação a sua comercialização;
- O segurado poderá consultar a situação cadastral de seu corretor de seguros, no site www.susep.gov.br, por meio do número de seu registro na SUSEP, nome completo, CNPJ ou CPF.
 
Nome da Entidade Regional Filiada a CBIC:
 
Nome do Corretor Consorciado: Código Susep:
Geo Administração e Corretagem de Seguros Ltda.   02.012310440078
Nome Corretor Local:   Código Susep:
 
   
   
  Declaro estar ciente das Condições Contratuais do seguro e que as informações fornecidas nesta proposta são verdadeiras, firmo o presente.
   
   
 
Local/Data:  
     
     
 
ASSINATURA EMPRESA CONTRATANTE   ASSINATURA DO CORRETOR
   
   
  Processo SUSEP nº 15414.004855/2005-38
   
  Instruções:
1) Preencha o formulário e envie por e-mail, após imprima em três vias encaminhando-as assinadas, para o Núcleo de Seguros CBIC: Setor Comercial Norte, Qd 1- Bloco. E - nº 50, sala 1408 Brasília - DF - CEP: 70711-903.

2) Documento configurado para impressão em folha no formato A4.