| DADOS CADASTRAIS DO PROPONENTE |
| Nome Completo do Proponente: |
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Pessoa Contato: |
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| Endereço: |
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| Tipos de Empresa: |
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| NOTA: Caso a empresa tenha filiais, favor enviar um outro formulário com os dados. |
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| 1) O nome da empresa foi mudado, algum outro negócio foi comprado ou alguma fusão ou consolidação ocorreu nos últimos cinco anos? Em caso afirmativo, fornecer detalhes. |
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| 2) A empresa pertence a alguma associação profissional? Em caso afirmativo, fornecer detalhes. |
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| 3) A empresa ou alguns dos sócios ou diretores tem participação acionária em algum negócio que envolve processo de fabricação, construção, montagem, fornecimento ou algum outro negócio relacionado com sua atividade-fim? Em caso afirmativo, fornecer detalhes. |
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| 4) A empresa contrata consultores independentes, especialistas, ou qualquer outro tipo de profissional terceirizado para a prestação de serviços? Em caso afirmativo, quais as medidas tomadas para se precaver contra erros ou omissões cometidos por tais profissionais? |
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| 5) A empresa possui: |
| a. Programa de treinamento, cursos, palestras, seminários para funcionários, contratados, estagiários e etc. |
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| b. Programa de gerenciamento de risco? |
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| c. Certificação? Qual? |
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6) A empresa ou algum sócio ou diretor faz parte de um consórcio ou empreendimento conjunto? Em caso afirmativo, informar os seguintes dados:
1 Nome do Projeto, 2 Duração, 3 Valores dos Contratos, 4 Faturamento Bruto Estimado e 5 Proporção do Proponente %. |
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| 7) O ano fiscal de sua empresa: |
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| 8) Quais são os valores dos contratos e faturamento bruto para os períodos especificados abaixo: |
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9)
Algum contratante ou cliente único representa mais de 50% da remuneração anual?
Em caso afirmativo, fornecer detalhes. |
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10) A quais das profissões abaixo a empresa se dedica inteiramente/parcialmente?
Indique a porcentagem aproximada derivada dessas atividades. |
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| % aprox. Caso não se aplique, escreva N.A. |
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| Outras (especificar): |
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| 11) Indique os percentuais aproximados do trabalho total envolvendo: |
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| 12) Caso a empresa execute contratos que envolvem alguma das seguintes áreas técnicas, indique as porcentagens aproximadas de remuneração total derivada de tal trabalho no ano fiscal corrente. |
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Pontes; |
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Estradas; |
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Túneis; |
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Barragens; |
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Minas; |
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Portos e Cais; |
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Trabalhos de Esgoto; |
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Fundações e Escoramentos; |
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Ensaios de Solo; |
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Trabalhos Hidráulicos (Portos, Rios e Canais); |
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Projetos Nucleares ou Atômicos; |
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Plantas de Fertilizantes, Amônio ou Uréia; |
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Sistemas de Edificações Industriais; |
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Serviços de Restauração; |
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Arranha-céus (com mais de 10 andares); |
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Aquecimento, Ventilação, Ar Condicionado; |
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Produtos Químicos, Petroquímicos e Refinarias; |
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Equipamentos Mecânicos e de Manipulação de Graneis (Silos, etc.); |
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Serviços que envolvem alguma das seguintes áreas (sublinhar a que se aplica): Arsenais, Auditórios, Estádios, Igrejas, Salas de Concerto, Boates, Pistas de Dança, Restaurantes, Teatros, Ginásios de Esporte, Arenas, Discotecas, Edifícios de Exposição; |
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Hospitais; |
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Outro serviço que envolva alguma atividade especial não listada acima. Favor especificar; |
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| 13) Listar os três maiores serviços típicos executados nos últimos cinco anos. |
| Descrição / Local / Valor / Faturamento |
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| Descrição / Local / Valor / Faturamento |
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| Descrição / Local / Valor / Faturamento |
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| 14) Sócios os Diretores: |
| Nome / Formação Profissional / Ano Formação |
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| Nome / Formação Profissional / Ano Formação |
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| Nome / Formação Profissional / Ano Formação |
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| Nome / Formação Profissional / Ano Formação |
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| Nome / Formação Profissional / Ano Formação |
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| 15) Número total de sócios, diretores e equipe de empregados (inclusive terceirizados, contratados, estagiários e etc.): |
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| 16) Alguém da lista do item (13) já foi sujeito à ação disciplinar por autoridades em conseqüência de suas atividades profissionais? Em caso afirmativo, fornecer dar detalhes. |
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| Importância Segurada |
100.000 |
150.000 |
200.000 |
250.000 |
300.000 |
500.000 |
1.000.000 |
| Prêmio |
1.360,50 |
1.836,79 |
2.102,42 |
2.673,15 |
2.892,66 |
3.942,69 |
6.702,57 |
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| 17) Qual a importância segurada pretendida? |
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| 18) A empresa mantinha seguros de Responsabilidade Civil, no passado? Em caso afirmativo, afirmar: |
| Nome da primeira Seguradora / Franquia do seguro / Importância Segurada / Vigência da primeira apólice |
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| 19) A empresa atualmente mantém seguro de responsabilidade civil? Em caso afirmativo, informar: |
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| 20) A cobertura do seguro entre a data da primeira contratação e a presente proposta foi interrompida? Em caso afirmativo, fornecer detalhes. |
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| 21) Alguma proposta de seguro, em nome do Proponente, foi recusada, algum seguro foi cancelado ou teve sua renovação recusada ou condições especiais impostas? Em caso afirmativo, fornecer detalhes. |
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| 22) Existe alguma reclamação contra o Proponente?
Em caso afirmativo, especificar a causa de cada reclamação, inclusive o valor envolvido, o nome do reclamante, a data da reclamação, e a data em que ocorreu o fato que gerou a reclamação. |
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| 23) O Proponente tem conhecimento de algum fato que possa gerar reclamação de terceiros? Em caso afirmativo, fornecer detalhes. |
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O Proponente abaixo-assinado declara que todas as informações constantes da presente proposta de seguro são verdadeiras.
A presente proposta não obriga o Proponente a contratar o seguro. Porém, fica acordado que, em
caso de contratação, esta proposta (a qual será arquivada pela Seguradora) será à base do contrato, uma vez que é considerada parte integrante da apólice.
Fica entendido e acordado que o Proponente deve notificar a Seguradora sobre qualquer alteração das informações contidas nesta proposta, ocorridas antes do início da vigência do seguro. Neste caso, a Seguradora poderá, a seu critério, modificar ou cancelar qualquer cotação anterior.
A Seguradora está autorizada a fazer qualquer investigação ou pergunta relacionada a esta proposta, na medida em que julgue necessário. |